個案：黃先生

黃先生是一名60歲，需要使用輪椅的病人，最近因為吸入性肺炎復發而需要再度入院。他患有復發性鼻咽癌，並有廣泛的腦轉移。根據臨床判斷，進一步的積極治療並不會帶來任何益處，因此「最佳支持治療」﹙best supportive care﹚將會是最合適的處理方針。

在本次入院的約一星期前，黃先生才剛從腫瘤科病房出院。當時醫護團隊嘗試以鼻胃管的方式來進行人工餵食，在幾經失敗後，最終在食管胃鏡﹙oesophago-gastro-duodenoscopy，OGD﹚的輔助下成功裝上了Entriflex 管。

在本次入院期間，黃先生接受了靜脈注射和抗生素注射。他一直感到疲累，並需要高流量的氧氣供給。在第七天，黃先生出現高碳酸血症，因此需要立即使用雙氣道正壓呼吸機﹙BiPAP﹚。他任職醫護的小女兒，對於父親沒有及早被安排使用非入侵性呼吸機提出了不滿。她甚至表示會將此情況上報至病人聯絡主任辦公室。

因為某些原因，黃先生在戴上BiPAP後，Entriflex 管出現脫落。在第十三天，BiPAP被除下，而黃先生的整體情況依然是非常疲倦、虛弱和嗜睡。小女兒要求重新為父親裝上Entriflex 管，並按照她自己工作時的慣常做法，施行身體約束。在經歷一些技術困難後，醫護團隊最終在OGD的輔助下，重新裝上飼管。然而，當黃先生仍在術後恢復區的時候，出現了血氧飽和度下降，其後情況急劇惡化，並於該晚離世。

儘管醫護團隊將整件事情的來龍去脈，包括安裝飼管時的技術困難，都向黃先生的家屬進行詳細說明，然而小女兒仍對整體的治療方式感到憤怒，並指醫院沒有盡最大努力與家屬作出溝通，尤其是在黃先生血氧飽和度下降之後。或許是在她的影響之下，家屬堅稱這個個案必須轉交死因裁判庭處理，因為他們認為除了腦轉移和吸入性肺炎之外，還有其他因素導致黃先生的死亡。

值得探討的倫理問題

• 醫護團隊判斷「最佳支持治療」是最合適的處理方針，那麼何謂「最佳支持治療」？
• 上述的「最佳支持治療」是否只應交由醫護團隊作出判斷？病人和家屬應該參與這項決策過程嗎？
• 儘管預計風險的水平較高，小女兒仍然要求重新裝上Entriflex 管。在這種情況下，我們應運用怎樣的倫理原則來找出最合適的處理方法？

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• 無效醫療
• 家人與醫護團隊之間的衝突
• 最佳利益

– Professor Stephen Allen
Consultant Physician and Professor of Clinical Gerontology, University Hospitals Dorset, UK

黃先生的案例帶出了幾個關鍵且不易察覺的倫理問題。這些倫理問題當中存在一些灰色地帶。在這種情況下，訴諸醫學倫理的核心原則往往能協助我們釐清一些臨床上的決策，以及為互相溝通和理解提供基石。

首先，我們需要考慮關於「自主」的問題。黃先生有沒有心智能力表明他是否願意接受那些不太可能帶來益處的入侵性治療？答案可能是沒有的，因為我們被告知他因鼻咽癌而出現腦轉移，儘管沒有訊息表明他是否接受過心智能力的評估。在理想的情況下，我們要先確定他是否有能力拒絕或接受某些治療。如果沒有，我們便需知道他在心智仍然健全時，向家人表達過的任何想法和意願。當然，在香港的法律框架下，若有一份具效力的預設醫療指示，便應視之為病人意願的有力依據。黃先生的小女兒似乎希望他接受一些既不能延長生命，亦不能減輕痛苦的治療。在這種情況下，醫護團隊應該多花一些時間，確認她是為了父親的最佳利益着想，還是受到自己的焦慮和情感需求所影響。在充分考慮到文化因素的大前提下，這種做法往往能夠帶來共識。

接下來，我們必須探討「善行」這個課題。腫瘤科團隊得出的結論是黃先生不太可能從進一步的積極治療中得到甚麼益處，因此「最佳支持治療」較為合適。這就引出了何謂「最佳支持治療」的問題。這在紓緩治療的領域中，正如黃先生的案例般，是經常會產生意見分歧的地方。管飼和非入侵性呼吸機是否真的對黃先生有益，是有待商榷的。從事後的觀點來看，在吸入性肺炎的發病期間，不使用這些治療方式可能會更為恰當。若果能事先與家屬說明這些入侵性治療沒有太大益處，那麼我們可以想像，小女兒的困擾和擔憂會變得較易處理，而黃先生的紓緩治療規劃，亦會更為順利。我們能從中汲取的教訓是：我們需要對不同的治療選項進行實質的評估，並向家屬坦率和清晰地闡明哪些治療才是對病人真正有益的。

第三，我們必須在黃先生的護理中，履行「不傷害」的倫理義務。儘管所有照顧黃先生的醫護人員，毫無疑問都是出於好意的，而且亦沒有證據表明有任何蓄意傷人的行為，但我們仍需反省，是否有任何不恰當、無效，甚至可能在無意間構成傷害的治療，是原本可以避免的。這問題在鼻胃管的使用上是需要特別小心處理。家屬和醫護人員有時對於是否應停止或撤除腸道餵食是舉棋不定的，因為這觸及了護理的其中一個最根本層面，同時亦深深植根於大部分的文化之中。然而，我們透過指出潛在傷害這個問題，尤其是關於不適和無效的生命維持，可以讓所有相關人士了解到這些治療不僅無益，還可能構成傷害。更具體來說，我們可以合理主張黃先生已顯然步入生命的末期，而且他感到精疲力竭，並對非入侵性呼吸機、管飼和抗生素等的治療沒有任何持久的反應。尤其是最後一次插入飼管的嘗試，不但沒有帶來任何好處，反而可能構成了無意的傷害。案例中並未提及小女兒要求對黃先生施行身體約束﹙推測是為了防止他拔出飼管﹚，最終是否被執行。然而，有些病人會透過這種行徑來表達他們對於入侵性治療的抗拒，因此醫護團隊必須將此納入考慮，否則便可能因剝奪了病人的選擇權利而對其構成傷害。當然，我們必須通過香港法律和實務執行指引的視角來審視上述的觀點。

最後，我們可將「公義」的倫理概念應用在黃先生的案例之中。從臨床實踐的角度來說，「公義」的主軸是公平性。這不僅適用於個別的病人身上，亦關乎﹙1﹚需要作出臨床決策的相關人士、﹙2﹚如何恰當地運用有限的資源，以及﹙3﹚信任和真誠的必要性。在腫瘤科團隊認定任何進一步的積極治療都不再有效前，黃先生毫無疑問是獲得了接受護理的平等機會，而其後團隊認為他應接受「最佳支持治療」，亦同樣是公平合理的。然而，我們或許可以說，在小女兒的施壓下，某些於後來進行的治療不但無效，更是浪費了時間和資源，對其他的病人而言亦是不公平的。這往往是在護理中，家屬和醫護團隊會持有不同看法的一個範疇，因此我們需要採取一種謹慎、坦率而又堅定的態度，確保這種強硬但方向有誤的主張，不會引致不公義的處理方式。值得注意的是，小女兒揚言要作出正式的投訴，並要求將個案轉交死因裁判庭處理。儘管這種行為和姿態可能會為醫護團隊帶來麻煩，但允許這種審查機制的存在，亦正正能確保病人和家屬能得到一個公平公正的結果，因此團隊無需對此感到害怕或抗拒。