叶先生

叶先生96岁高龄，跟妻子同住，几个子女都在香港。他曾患结核病及慢性阻塞性肺病。去年，他开始出现吞咽困难。透过脑部扫描，发现有多处小皮质下中风迹象。叶先生已多次因复发性吸入性肺炎入院。虽然他每次复发时神智一时清醒一时糊涂，身体也愈加虚弱，但每次都会清醒过来，与家人和朋友聊他喜欢的话题，中国历史便是其中之一。

多次入院的经历令叶先生很不舒服。他有时会出现顽固性恶心及呕吐的症状，并因此不得不连续卧床数日。他每次刚入院就急着出院。这样反覆多次后，叶先生告诉妻儿：「我活到一把年纪了，在我临终时，一定不要让我再多受无谓之苦了。我想安详地离开。」

医院的医生讨论过叶先生反覆误吸的高风险，言语治疗师也曾建议为他置入喂饲管。但叶先生的家人还是听从了他的意愿，以他的舒适为首，选择了人手小心喂食。

一日，叶先生用餐时出现咽喉梗塞，而且有严重的呼吸困难。家人立即召唤救护车将他送至急诊室。随后他因吸入性肺炎入住内科病房。尽管叶先生已带上氧气面罩，并将供氧量调至最大，但他依然缺氧，处于休克状态。他床边的儿子也是医生，知道父亲已经不行了，就跟母亲及兄弟姐妹说明了情况。叶太哽咽着点了点头。

内科病房的莫医生找到叶先生的家人，表示准备给叶先生使用静脉抗生素和静脉注射液。叶太回答，「不用了，医生。我们不想要这些治疗。我先生希望安详地离开，他不想这样苟延残喘。」

虽然莫医生认同叶先生病情堪危，且生还无望，但对于叶太太的请求，她仍然觉得非常不安。莫医生觉得有义务给病人注射抗生素，因为她不能完全确定这些治疗对病人无效。她心里有个疑问：仅仅因为病人家人要求，就不提供标准治疗了吗？

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• 病人自决
• 提供营养与水分
• 维持生命治疗
• 护理目标
• 家庭决定
• 抗生素

沙田医院老人科专科顾问林楚明医生撰写

医学的实践，既讲究科学，亦以人为本。科学以实证研究为基础，往往假设除了被研究的单一因素外，其他所有因素不变或均相同。在实践以人为本的医学上，我们必须承认我们在医学科学上的局限性和不确定性，以关怀及尊重每位病人个体的判断和选择为基石。只将病人视为患有多种不同疾病的身躯，并分别地针对每种疾病作出治疗，对病人未必有整体的益处。现实情况中，病人的疾病往往是互为、共生，因此需要整体衡量每个病人的情况，才能得出最佳的治疗管理方案。在本个案中，莫医生当时可能将叶先生的吸入性肺炎独立地视作「单一疾病」考虑，以抗生素作为「标准」治疗。以治疗肺炎来挽救叶先生的生命作为医治成功的唯一令病人得益的重要指标。而各种互相影响病人情况的背景，包括慢性阻塞性肺病、脑皮质下多发梗塞、吞咽困难、复发性肺炎、以及日渐虚弱这些因素，均未得到适当的考虑。在该个案中，叶先生因患有脑皮质下梗塞及慢性阻塞性肺病造成的呼吸吞咽功能不协调，是两种不可逆转的疾病。该两不能逆转情况引发的复发性吸入性肺炎，极大可能亦是叶先生最后死亡的原因。当考虑病人治疗管理方案时，应同时考虑交互性共生疾病及其可逆转性，以及病人的意愿和取向。

在得知叶太太要求不使用抗生素后，以下几点值得莫医生考虑：

1. 使用抗生素后，叶先生的生存机率有多大？抗生素能令其真正康复，还是仅仅延缓其死亡过程？
2. 使用抗生素后，叶先生会经历什么过程？这些经历与他的意愿相符还是相违？
3. 叶先生生病时和健康时表达的意愿及取向是否一致？
4. 如果莫医生和医疗团队终止给予叶先生抗生素有否法律后果？
5. 叶先生未完成预设医疗指示，但曾向家人口头表达了他的意愿。他家人的言论是否足以证明叶先生的意愿？

在本个案中，叶先生的家人愿意承受重复误吸的风险，选择了人手小心喂食，以尊重叶先生的意愿。而预期的风险确实出现。此时，叶先生的临床状态反映他已经临近生命尽头。间歇采用抗生素治疗复发性吸入性肺炎也许起初能控制败血病，但频繁地使用抗生素很可能引起抗生素抗药性感染，导致最终的失效。即使叶先生能存活，但这次「成功」的抗生素治疗的代价则是叶先生的人生会以难以忍受、极度不适的体验而告终。该体验是叶先生明确表示不愿意接受或延长的经历。该意愿亦是叶先生在无压力或未发急症的时候，一再表达的意愿，可见是经过深思熟虑的决定。重复使用抗生素这种违反叶先生意愿的做法，只会令叶先生的身体受折磨的同时，增加他心灵的痛苦。

许多医疗服务提供者往往将生存视为最大的好处，而把死亡当作最可怕的结局。尽管死亡对病人是不利的后果，但并不是、也不应是唯一考虑的结果。在病人看来，其他结果，例如残疾和／或丧失社交活动能力可能比死亡更难接受。¹因此，只要认定对病人弊大于利或属于徒劳的情况下，不提供维持生命治疗（包括抗生素）是可接受和合法的。实际上，世界医学协会发布的国际医学伦理守则（2017）作出了最新修订，将医生的首要考虑从病人的「健康和生命」修改为病人的「健康」。这个变化表明生存并非评估医学实践好坏成效的唯一或最终的要素。同样的原则亦于医院管理局的维持末期病人生命治疗的指引（2015）中反映出来：「医疗的目的，不应是不顾一切地维持生命，而不理会病人的生活质素及治疗的负担。」 。

在防御性医疗的时代，莫医生可能担心在没有预设医疗指示（AD）文件的情况下不提供抗生素治疗的责任问题。应当注意的是，虽然最理想是病人有预设医疗指示，但这并非决定撤去或不提供维持生命治疗的必要因素。若病人神志清醒，认知清晰，医护应直接和病人探讨其在选择治疗／不治疗的意愿。如果病人精神上丧失自主能力，该决定应是医疗团队与病人家属基于病人的最佳利益达成的共识。而病人的最佳利益应以病人事先表达的意愿和价值观为重。在该个案中，叶先生的其中一子是医生，他明白父亲即将离世，并将该情况传达给包括母亲及兄弟姐妹在内的重要家庭成员。显然叶先生的家人已经达成了共识，要尊重叶先生的意愿，并由叶太太阐明其决定。莫医生可通过核实叶太太及其他家庭成员对于不提供抗生素治疗的潜在后果的了解程度、病人的个人价值观和信念、事先表达的意愿、以及所有重要家庭成员对最终目标和病人管理方向的认知是否一致这些资讯，来减轻执行该决定的焦虑。如有怀疑，可征询临床伦理委员会的意见。

References

1. Tsevat J, Cook EF, Green ML, Matchat DB, Dawson NV, Broste SK et al. Health values of the seriously ill. Ann Intern Med 1995; 12(7): 514-520.