個案：張女士

張女士是一名75歲的獨居病人，曾接受腹膜透析的治療。她因為中風的緣故出現了偏癱和認知受損的問題，所以不能自行處理腹膜透析程序，而家人亦未能提供協助。張女士因為擁有一定資產，不符合申請綜緩的條件，而她的子女亦無足夠的負擔能力讓她入住能提供腹膜透析治療的老人院。張女士亦因為迷惘和認知受損的問題而長期嘗試拔出腹膜透析導管，因而須要接受24小時的約束。現在張女士已入住復康醫院長達數個月了。在這個案中，醫護團隊應如何處理她未來的醫療及照料？相關的道德衡量又是甚麼？

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• 代作決定
• 無效醫療
• 決策能力
• 最佳利益

沙田醫院老人科專科顧問林楚明醫生撰寫

較年長病人每每多病纏身，這方面與年輕病人通常只患有單一病症大為不同。臨床管理單一疾病的決策一般簡單直接得多。然而，當多種情況同時出現，制訂護理計劃時便需採用一套綜合的全人方針。

以張女士的個案為例，她本來只患有慢性腎衰竭的單一病症，曾接受腎臟替代療法，而且身體狀況良好，即使獨居也能在治療後自行管理腹膜透析。可是張女士後來中風而且認知受損，這種殘障令她無法再獨自居住或自行管理透析治療。張女士曾多次嘗試拔出自己的腹膜透析導管，須要使用身體約束。臨床團隊當時很可能面對的一大難題，是應否繼續採用該腎臟替代療法（善行）。 由於張女士依賴腎臟替代療法，假若把療法撤走，是否等同於主動進行在香港屬於違法的安樂死（傷害）？她住院已有很長時間，這對於其他等候復康服務的病人又是否公平（公義）？應該向張女士的家人建議怎樣的整體護理計劃？

就公平相關的問題，也許是上述問題中最容易回答的。當醫生與病人建立了關係，為醫者便須肩負照顧責任，就像張女士的個案一樣。雖然資源緊絀，「放棄」張女士而不安排合適的護理是不道德的做法。根據香港《精神健康條例》，市民可以透過監護委員會提出申請委任一名正式的監護人在若干限額內處理個人財政，以及處理其居所和接受醫療護理的決定。雖然張女士的資產很可能超過獲委任監護人可作決定的限額，但她的家人可以引用條例第II部份，把有關資產透過高等法院出售來支付她未來的醫療護理計劃。由於完成這項程序可能需歷時多月，醫院管理層和社會福利處有需要進行高層次對話，在達成最終決定前安排中期出院安置。

過去數十年來，善行、不傷害、自主和公義，都是醫學倫理的重要支柱。然而，這些支柱並沒有先後次序之分。那麼，如果其中一項支柱和另一項互相矛盾（像張女士的個案，善行和不傷害兩個原則產生對立），又該如何處理？近年在醫學倫理上建議採用一套新的方法，從考慮醫療合適性、病人的選擇、生活質素和社會環境因素等，來考慮及作出最合適的決定。

要評估醫療合適性（醫學方面的善行和不傷害），需要採取一套綜合的全人方針。正如張女士中風前的情況，腹膜透析治療令她受益，提供了更高的生存機會並減輕慢性腎衰竭的症狀。然而，腹膜透析治療的好處，很可能會因為中風後身體功能大受限制而衰減。雖然我們不知道張女士身體機能的詳細情況，但她很可能屬於體弱個案，這個因素讓我們可以預期她跌倒、住院甚至死亡的機會比沒有體弱的人為高。此外，她須要受約束，而且容易因住院患上各種併發症，包括自主神經功能障礙、失禁、易受感染和與壓力相關的皮膚損傷。另外，她嘗試拔出腹膜透析導管也降低了治療的效用，而且會帶來內臟撕裂和腹膜炎的風險，這些都是傷害的重要元素。總的來說，腹膜透析治療對提高存活及帶來的好處是短暫的，而代價是重覆的創傷和不適（在心理和生理上）。平衡兩者和觀乎現有資訊，現時繼續使用腹膜透析治療和約束病人的醫學介入整體好處非常有限。當然，假若張女士在身體機能和認知上有重大改善，令其不再需要受約束和不會拔出腹膜透析導管，這個平衡或會傾向於集中進行腹膜透析治療的醫學介入。

在個人選擇方面，張女士的認知已受損，無法作出合邏輯的判斷或決定。需要考慮的問題是她此前有沒有就預設醫療指示或預設照顧計劃做過決定。即使這樣，現時的預設醫療指示或預設照顧計劃表格並沒有就「指定情況項目」分類（例如是否使用腹膜透析）。然而，如已備有預設照顧計劃，而計劃經妥善執行，記下了病人的價值觀、偏好、生活上最不能忍受的身體狀況等資訊，便可以為她的個人偏好和選擇提供指引。以張女士的個案而言，我假定她並沒有預設醫療指示或預設照顧計劃，大家便需要與張女士的家人討論她此前有沒有就臨床管理表達過任何目標和偏好，還有她有沒有提及過認為無法接受哪種身體狀況。

每個人都可能有不同的生命價值觀，難以一概而論。即使如此，有些領域是共通的，例如是尊重、尊嚴、自由，和不接受痛楚／不適。儘管我們無法和張女士進行有意義對話，從她不斷重複拔出腹膜透析導管的做法可見她因為這樣感到不適。她的做法，往往被人冠以醫學上的「迷惘」或「神智不清」，因而以約束衣來避免她的「自損」行為。她的「自損」行為，是否只是為了移除令其感到不適的腹膜透析導管所產生的自然反應？使用身體約束來阻止拔管行為，又是否令她感到更不適和更痛苦？不適度的約束可令即時傷害更嚴重和牽連更廣，這又是否合適？如果把生活質素的因素納入醫療合適性的決定內，則持續使用腹膜透析治療會造成的傷害比醫療得益為大。

就社會環境因素而言，由於病人此前曾接受持續的腹膜透析治療，有人可能會擔心不繼續腹膜透析治療便等同於主動安樂死。在香港，安樂死﹙主動採取行動提早結束生命﹚屬刑事罪行。但就病患者因生命已到達醫療上不能逆轉的情形下，不作出令病患者更不適的無效治療而自然死亡是可以接受的。香港是一個以華人為主的社會，人們非常注重家庭關係，決定往往會考慮對家庭的影響，而不只是個人因素。建議多聆聽家人的想法，並與他們達成共識。

總括來說，主要的問題是張女士會否在身體機能和認知上能有明顯改進，令她能夠安全地接受腹膜透析。我們應採用一套綜合的全人評估方針（而不是只採取醫學或個別疾病的視角）來與病者的家人坦誠討論病情，包括張女士對生活質素的看法，此前有否就臨床管理的目標表達過任何意願，然後基於以上各因素提供建議，並與家人達成共識。在情況不明確的時候，亦可以嘗試作出治療，觀察實際效果。在張女士的個案上，假設身體改善已沒有特別進展，大可建議有限度約束身體（例如只用手套）來避免她拔出腹膜透析導管。如果做法成功，便可以樂見在可接受的最低限度約束下生命仍得以繼續。此前提及有關監護委員會／高等法院的資產管理申請便在這裡適用。另一方面，假如張女士再次拔出腹膜透析導管，不把其重新插入而只提供減輕令人難受病徵的醫治是可以接受的，這還可能更符合張女士的最佳利益。同樣地，這決定應與張女士的家人徹底討論。當醫護團隊和病患家人同為病者的「最佳利益」作出發，大家便能攜手合作，一般情況下都能達到共識。