黄女士

黄女士是65岁退休教师，与丈夫同住，没有子女。黄女士生性好动，喜欢与丈夫一同行山。黄女士大约两个月前因呼吸功能衰竭而入院，需要紧急插喉，并入住深切治疗部。诊断发现黄女士患有纵隔肿瘤，及阻塞气管与右支气管。胸腔外科手术团队植入气管支架，使用纵膈腔镜进行淋巴结活体组织切片。黄女士呼吸系统植入支架后状况一度好转，却出现支架移位导致肺塌陷，影响治疗。黄女士送返手术室，胸腔外科手术团队成功重置支架。不过，黄女士及后感染呼吸器相关肺炎，黏液梗塞亦导致血氧饱和浓度不时降低，手术后数星期情况依然难以控制。

黄女士后来情况好转，毋须继续使用呼吸机。停用呼吸机当日，团队收到切片分析结果。报告确认黄女士不幸患上晚期肺癌，电脑断层扫描显示癌细胞可能已经散播到左肾上腺。团队询问肿瘤科医生治疗意见，肿瘤科医生认为病人呼吸系统情况欠佳，不适合进行化疗和放射性治疗。

负责照顾黄女士的深切治疗部唐医生告知病人和病人丈夫消息。唐医生解释，整体治愈机会不高，而且由于癌肿瘤无法切除，导致呼吸系统极有可能再度衰竭。黄女士与丈夫听了消息后相当震惊，但都能接受现实。

另外，为了准备应对可能出现的医学抉择，唐医生解释，黄女士的肿瘤如果再次阻塞呼吸道，引致呼吸系统衰竭，黄女士很可能需要插喉。不过，黄女士能够再次移除呼吸机的机会很微。由于治疗的坏处很可能大于好处，唐医生建议黄女士未来不要再插喉。

黄女士听罢点头同意：「如果要一直接驳呼吸机，我希望不要再接驳了。我不希望自己生命结束的时候仍要接驳呼吸机。」黄女士的丈夫坐在一旁，握着黄女士的手。

对话过后数天，黄女士转到病房继续接受抗生素治疗。一星期后，黄女士突然出现呼吸困难，导致心跳停顿。黄女士一分钟内接受抢救后，恢复自发性血液循环与呼吸，不过依然昏迷。胸腔外科手术团队进行支气管镜检查，发现黄女士的支架不合身造成移位，导致呼吸功能衰竭。团队为黄女士订制支架，计划为她做手术重置支架。同时，胸腔外科手术团队认为病人需要于手术过程中插喉，手术后亦可能需要呼吸机，所以要求病人转移深切治疗部。

主诊医生咨询唐医生意见，并告诉唐医生，黄女士的丈夫于床边抽泣，请求医生「用尽一切办法救我的妻子」。虽然唐医生先前与病人同意不再插喉，讨论时却不知道有新支架。胸腔外科手术团队表示，支架重置手术若然成功，病人有机会重新拔除呼吸机，多活数星期甚至数个月。

另一方面，唐医生亦清楚支架重置无法保证病人能够停止使用呼吸机。即使黄女士毋须使用，亦只属短暂措施。黄女士本身的癌症无法治愈。再者，医院空置的深切治疗病床不多。如果转移黄女士到深切治疗部，其他危殆但治愈机会较高的病人有需要时就无法使用。唐医生不知道应否转移黄女士到深切治疗部。

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• 维持生命治疗
• 深切治疗部分流
• 护理目标
• 预设照顾计划

香港中文大学生命伦理学中心总监区结成医生撰写

我们经常觉得伦理抉择是要作「正确」的选择，但真实临床情况常常出现两难情况，并不清楚是否存在单一「正确」的选择。如果个案中的治疗显然无效，抉择过程便简单直接。虽然个案中的根本病况无法治愈，但是胸腔外科手术团队认为病人重置订制支架「有机会重新拔除呼吸机」。如果成功拔除呼吸机，病人可能多活数星期至数个月。留意病人已经曾经成功植入（非订制）的支架，亦曾经成功拔除呼吸机数星期。

如果病人经历过先前的情况，表明希望以后不再插喉，抉择过程就变得简单直接。不过，黄女士说的是临终前不希望接驳呼吸机。我们无法肯定黄女士意思：究竟是「最后一刻不想插喉」，还是生命最后的数星期至数个月，即使有机会移除呼吸机，也不希望插喉？

有人可能会说团队无法预见所有可能情况，再逐一排除，取得病人的预设指示。正因如此，预设照顾计划不能只应对个别情况的治疗取向。如果时间情况许可，应该厘清病人决定背后的原因。了解病人的价值观与看法，特别是不舒适治疗方面的意见，有助应对无法预见的情况。

丈夫一边哭，一边请求医生「用尽一切办法救我的妻子」。丈夫的实际意思大概不是真的「用尽一切办法」──例如丈夫愿意让黄女士在这危急情况下接受进取的化疗吗？这个时候应该安慰病人的丈夫，再请他思考一下：「如果黄女士此刻能够表达自己意愿，你觉得她会想怎样做？」

案例的主要概念是要替人作判断，需要病人亲友，通常是家人，作出困难的抉择，决定是否进行维持生命治疗。我们需要清楚分开病人意愿和病人亲友的意愿。不过，两种意愿有时候难以分辨。病人自己的意愿应该较亲友意愿重要。我们不清楚个案中有没有分开两种意愿。

个案亦出现深切治疗部病床不足的问题。任何病人入住深切治疗部长期占用病床，都可能影响其他病人入住的机会。入住深切治疗部的准则一般考虑病情严重程度、痊愈机会和严重情况改善的机会。如果两名病人同时到达，就需要考虑病人获益的机会率。个案中深切治疗部仍有数张病床空置，单纯因为未来其他病人可能无法使用而拒绝转移此刻的病人，可能会造成问题。

直接务实的处理手法可能对深切治疗部团队相当吸引；团队可能根据经验判断余下病床大概何时住满，同时判断病人会否长期占用病床，继而认为病人带来的「整体效益」比其他潜在病人低。然而，个案中订制支架治疗的「整体效益」不一定低。深切治疗部团队可以向胸腔外科手术团队了解清楚，「病人有机会移除呼吸机」的详情。如果机会极低，代表手术相当于无效治疗，会影响抉择推论过程。如果支架可能有效帮助病人，就能为入住深切治疗部提供更有力的论据。