個案：黃女士 & 譚女士

試想像有以下兩名病人：

A) 黃女士/63歲。這名病人的癌症已經擴散。她之前曾接受過兩種不同的抗癌療程，唯效果有限，而現在她正嘗試第三種治療方法。另一方面，雖然她已經接種了兩劑新冠疫苗，卻仍然不幸地感染了新冠病毒。

B) 譚女士/83歲。這名病人獨居，患有須用藥物治療的長期疾病。她的生活自理能力尚算可以，唯仍需傭工協助處理日常家務。她對新冠疫苗的副作用感到擔憂，因此未曾進行接種。她現在亦感染了新冠病毒。

這兩名病人的病毒含量同樣的高，須住院並接受高濃度輸氧。假設你現在只有一個療程份量的抗新冠藥物，那麼你會為誰進行治療？

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主題 : 行善、 最佳利益、 病人自決

屯門醫院內科及老人科顧問莫俊強醫生撰寫

在日常的臨床情況中，由於醫療服務普遍供不應求，因此往往須要對病人的治療進行優次處理。相比之下，醫療資源的「配給」制度，則只有在極端資源匱乏的情況下﹙例如戰時狀態和現在的新冠疫情﹚才會實施。所謂的配給，指的是由於資源短缺，有些病人會失去了接受相應治療的權利。支援這種制度背後的倫理基礎是「公義」﹙尤其是「分配公義」﹚，即我們須公平看待每名病人，不能單純按他們的身體機能和生活質素等來作出價值判斷而影響分配。換而言之，只要病人從治療中得益的可能性相等，他們便應享有同樣的治療機會﹙1﹚。

因應本次的新冠疫情，醫管局在2020年發表了一份內部指引文件﹙2﹚，旨在協助前綫醫護人員面對因資源緊絀但病人數目過多而帶來的挑戰。雖然這只是一份內部文件，但其背後的準則不只適用於醫管局，也適用於整個醫療界別。這份文件除了考慮四大醫學倫理原則，即善行、不傷害、自主和公義外，亦考慮了以下三點因素﹙3﹚。

1. 對整體病人的利益最大化：治療的優先權應給予那些情況最為緊急和不複雜，以及是最有機會減低死亡率及病態，並因而獲得最大利益的病人。當中，我們首要考慮的是病人的短期利益﹙在醫院內的存活率和其他以病人為本的治療目標，例如3至6個月的存活率﹚。若病人的存活率能獲得顯著改善，那麼他們便是治療的優先對象。相比之下，病人的長期利益﹙例如保存下來的「生命年期」﹚便要複雜得多，因此僅屬次要考慮。
2. 效率：稀少的資源應作有效的分配和運用，唯過於簡單的「一刀切」政策﹙例如按照年齡或失能程度進行分配﹚雖然看似高效，但在道德上卻是不能接受的。
3. 相稱性：配給的安排須與事態的嚴重程度相符，並適時作出檢討和調節。這種制度只能在其他方案皆不可行的時候，才可作為最後的手段。

值得注意的是，以上提及的四大醫學倫理原則，即使在疫情期間，仍然適用於醫生和病人之間的關係層面。例如在深切治療部以「有時限性」的方式試用某些藥物療程，便可針對善行和不傷害這兩項原則進行評估，同時亦能符合公義。當然，在試用藥物療程前，我們必須與病人和家屬進行良好的溝通。沉重的治療負擔和單純的「吊命」，即使在正常的情況下，也是不恰當的，而在疫情期間，此舉更是有違道德。如上所述，公義是醫療資源配給制度的倫理基礎，而病人的自主，則無論何時都應獲得尊重。至於在指引文件內提出的其他因素﹙病人利益最大化、效率和相稱性﹚，則牽涉更多在整體社會層面上的考量。

我們都應該盡可能地遵循這些原則，除非它們之間互相對立，又或是與另外一些必須恪守的法規產生衝突。這些原則對新冠和非新冠的病人同樣適用。我們須要按照個別情況來進行道德層面上的判斷，並權衡所有相關的原則。就病人的資源分配而言，我們必須讓相關的持分者參與進來，並確保過程是公平、公開和透明的。

至於在文章開頭的個案情況中，我們應該避免以年齡、疫苗接種紀錄和社經地位等可能構成歧視的因素，來對兩名病人採取區別對待。生理上的年齡比實際年齡更能反映一個人的健康情況和進行治療的迫切性。對比一個年紀較小但身體機能較差的人而言，一個年紀較大但身體機能較好的人反而可能有較佳的預後。因此，我們須參照本地治療新冠病毒的臨床經驗來比較這兩名病人在短期內的情況，而我們所作的醫療決定亦須符合上述由醫管局提出的總體方向。即使我們最終選擇了其中一名病人作為治療對象，我們仍須對她的自主權利予以尊重。若該名病人認為由治療或其副作用所帶來的負擔過於沉重，則她亦可以放棄接受治療。最理想來說，整個評估和決定的過程應交由一個獨立和中立的專責小組進行，而當中的成員最好包括醫生、傳染病專家、倫理學家和不同的社區持分者。而醫院的倫理委員會正好是一個適合擔任此角色的組織。藉此，前綫醫護人員便可免除作艱難決定時的壓力，亦不用與病人和家屬造成緊張的對立關係。而無論最終的決定如何，我們均應秉承醫療服務「永不放棄」的宗旨。兩名病人在面對疾病的過程中，均應得到持續的醫療支援，包括適當的紓緩治療服務。

以公義的原則進行資源分配，背後其實牽涉不少的哲學理論，當中包括平等主義、社群主義、自由意志主義和功利主義﹙4﹚。然而，沒有一個理論能函蓋所有社會中所發生的不同情況。因此，我們須要對個別的情形作出深入研究，並盡早向外界透露我們所選用的方案和做法，從而提供足夠的時間讓公眾展開討論和逐步接受。對此感興趣的讀者可參閱兩篇相關的文章﹙5﹚﹙6﹚。

參考資料

1. BMA. COVID-19 – ethical issues. A guidance note. https://www.bma.org.uk/media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf (assessed on 6/8/22)
2. Patient Safety & Risk Management Department /Quality & Safety Division, Hospital Authority. An Overarching Framework for Ethical Considerations in Resource Allocation of Intensive Care and Ventilator Support During COVID-19 Pandemic. Document No. CEC-GE-10; Issued on 1 October 2020
3. Ibid P.6
4. Tom L Beauchamp, James F. Childress. Principles of Biomedical Ethics, 5th Ed. (Oxford University Press, New York 2001). P.272
5. Phua J, Li W et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet 1 May 2020, 8(5): 506-517
6. Maves RC, Downar J, Dichter JR et al. Triage of scarce critical care resources in COVID-19: An implementation guide for regional allocation. An expert panel report of the Task Force for Mass Critical Care and the American College of Chest Physicians. Chest 2020; 158(1): 212-225.