周先生

梁姑娘怎麼知道她的建議對病人是最適切的？
有一點是對梁姑娘有利的——周先生曾嘗試跟他的家人討論這問題，但並不成功。我們因此肯定他希望有一個對話。請注意，在決定何時展開預設照顧計劃時，病人有沒有心理準備是一個要考慮的重點。

主診醫生甘醫生是否錯了？
甘醫生似乎將「討論晚期照顧的議題」和「簽署預設醫療指示」綑綁在一起。在討論晚期照顧的議題及讓病人表達自己的意願時，預設照顧計劃的過程到最後不一定導致簽署預設醫療指示。在忙碌的醫院，由入院到出院的時間通常很短，勉強在這段時間內簽署預設醫療指示並不合適，但卻有足夠時間跟病人和其家人展開對話。毋須勉強在一次對話內即時決定是否接受如雙正壓呼吸機的維持生命治療，而是藉這些機會鼓勵家人多聆聽病人的意向。

請注意，在這個案中，梁姑娘明顯也墮入了相同的陷阱，以為展開晚期照顧計劃等同要馬上決定簽署預設醫療指示。如果她當日是建議展開對話，而非立即舉行家庭會議去簽署預設醫療指示，她的建議可能較有機會得到甘醫生的支持。

這是否只是關乎雙正壓呼吸機面罩的問題？
周先生特別強調雙正壓呼吸機造成的負累，但他也質疑進食有甚麼意義，並表達他不想一次又一次地受折磨，以及不想不停進出醫院。進一步探討周先生對醫療護理的看法會更有幫助。臨床醫療團隊不應只集中考慮周先生對雙正壓呼吸機的厭惡，亦可以了解哪些醫護程序令他覺得難以接受，哪些他覺得更合適的護理，以制定符合他意願的醫療計劃。

此外，醫療團隊亦可以考慮對他的情緒進行評估。晚期器官衰竭的病人患上抑鬱並不罕見，情況嚴重者可能會干擾病人的判斷能力和對護理計劃的看法。在沒有充足的背景調查和評估下，就直接透過家庭會議制定預設醫療指示，似乎並不恰當。

關於道德困擾
如陳裕麗教授所言，詹姆頓（1984）首次定義「道德困擾」為「當醫療專業人員知道甚麼是正確的做法，卻因機構上的限制而無法採取行動」。大部分關於這個主題的文獻都著重討論護士所受到的道德困擾。詹姆頓對道德困擾的定義或具爭議性。醫療專業人員受到道德困擾並不表示他的想法一定是對的。擁有道德直覺（「知道甚麼是正確的做法」）的同時，亦應進行道德反思，並對倫理思辨持開放態度。「機構限制」是事實嗎？還是只是主觀的看法？如果護士感到無能為力，是因為醫生主導的文化（護士應遵從醫生的命令），還是因為個別護士沒有自信能如實闡述其個案？儘管如此，一些醫療機構中討論倫理議題的環境確實不利於「發聲」的文化，對受到道德困擾的員工亦缺乏支援。

個案中的護士可以怎麼辦？
如果梁姑娘可以進一步了解病人的意願，可能會減少她所受的困擾。病人沒有要求舉行家庭會議來即時解決晚期照顧和預設醫療指示的問題。他到底想要甚麼？她可以首先嘗試弄清楚周先生是否真的希望醫護人員和他的家人展開對話，討論他日後的護理服務。然後，她便能向周先生的妻子和兒子講述他的意願，並同時向他們初步介紹有關展開預設照顧計劃的重要性。周先生很可能會是需要長期跟進的個案。進行了初步探討後，便有可能展開進一步的對話。