周先生

梁姑娘怎么知道她的建议对病人是最适切的？
有一点是对梁姑娘有利的——周先生曾尝试跟他的家人讨论这问题，但并不成功。我们因此肯定他希望有一个对话。请注意，在决定何时展开预设照顾计划时，病人有没有心理准备是一个要考虑的重点。

主诊医生甘医生是否错了？
甘医生似乎将「讨论晚期照顾的议题」和「签署预设医疗指示」捆绑在一起。在讨论晚期照顾的议题及让病人表达自己的意愿时，预设照顾计划的过程到最后不一定导致签署预设医疗指示。在忙碌的医院，由入院到出院的时间通常很短，勉强在这段时间内签署预设医疗指示并不合适，但却有足够时间跟病人和其家人展开对话。毋须勉强在一次对话内即时决定是否接受如双正压呼吸机的维持生命治疗，而是借这些机会鼓励家人多聆听病人的意向。

请注意，在这个案中，梁姑娘明显也堕入了相同的陷阱，以为展开晚期照顾计划等同要马上决定签署预设医疗指示。如果她当日是建议展开对话，而非立即举行家庭会议去签署预设医疗指示，她的建议可能较有机会得到甘医生的支持。

这是否只是关乎双正压呼吸机面罩的问题？
周先生特别强调双正压呼吸机造成的负累，但他也质疑进食有什么意义，并表达他不想一次又一次地受折磨，以及不想不停进出医院。进一步探讨周先生对医疗护理的看法会更有帮助。临床医疗团队不应只集中考虑周先生对双正压呼吸机的厌恶，亦可以了解哪些医护程序令他觉得难以接受，哪些他觉得更合适的护理，以制定符合他意愿的医疗计划。

此外，医疗团队亦可以考虑对他的情绪进行评估。晚期器官衰竭的病人患上抑郁并不罕见，情况严重者可能会干扰病人的判断能力和对护理计划的看法。在没有充足的背景调查和评估下，就直接透过家庭会议制定预设医疗指示，似乎并不恰当。

关于道德困扰
如陈裕丽教授所言，詹姆顿（1984）首次定义「道德困扰」为「当医疗专业人员知道什么是正确的做法，却因机构上的限制而无法采取行动」。大部分关于这个主题的文献都着重讨论护士所受到的道德困扰。詹姆顿对道德困扰的定义或具争议性。医疗专业人员受到道德困扰并不表示他的想法一定是对的。拥有道德直觉（「知道什么是正确的做法」）的同时，亦应进行道德反思，并对伦理思辨持开放态度。「机构限制」是事实吗？还是只是主观的看法？如果护士感到无能为力，是因为医生主导的文化（护士应遵从医生的命令），还是因为个别护士没有自信能如实阐述其个案？尽管如此，一些医疗机构中讨论伦理议题的环境确实不利于「发声」的文化，对受到道德困扰的员工亦缺乏支援。

个案中的护士可以怎么办？
如果梁姑娘可以进一步了解病人的意愿，可能会减少她所受的困扰。病人没有要求举行家庭会议来即时解决晚期照顾和预设医疗指示的问题。他到底想要什么？她可以首先尝试弄清楚周先生是否真的希望医护人员和他的家人展开对话，讨论他日后的护理服务。然后，她便能向周先生的妻子和儿子讲述他的意愿，并同时向他们初步介绍有关展开预设照顾计划的重要性。周先生很可能会是需要长期跟进的个案。进行了初步探讨后，便有可能展开进一步的对话。