個案：黃女士 & 譚女士

试想像有以下两名病人：

A) 黄女士/63岁。这名病人的癌症已经扩散。她之前曾接受过两种不同的抗癌疗程，唯效果有限，而现在她正尝试第三种治疗方法。另一方面，虽然她已经接种了两剂新冠疫苗，却仍然不幸地感染了新冠病毒。

B) 谭女士/83岁。这名病人独居，患有须用药物治疗的长期疾病。她的生活自理能力尚算可以，唯仍需佣工协助处理日常家务。她对新冠疫苗的副作用感到担忧，因此未曾进行接种。她现在亦感染了新冠病毒。

这两名病人的病毒含量同样的高，须住院并接受高浓度输氧。假设你现在只有一个疗程份量的抗新冠药物，那么你会为谁进行治疗？

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主题 : 行善、 最佳利益、 病人自决

屯门医院内科及老人科顾问莫俊强医生撰写

在日常的临床情况中，由于医疗服务普遍供不应求，因此往往须要对病人的治疗进行优次处理。相比之下，医疗资源的「配给」制度，则只有在极端资源匮乏的情况下﹙例如战时状态和现在的新冠疫情﹚才会实施。所谓的配给，指的是由于资源短缺，有些病人会失去了接受相应治疗的权利。支援这种制度背后的伦理基础是「公义」﹙尤其是「分配公义」﹚，即我们须公平看待每名病人，不能单纯按他们的身体机能和生活质素等来作出价值判断而影响分配。换而言之，只要病人从治疗中得益的可能性相等，他们便应享有同样的治疗机会﹙1﹚。

因应本次的新冠疫情，医管局在2020年发表了一份内部指引文件﹙2﹚，旨在协助前线医护人员面对因资源紧绌但病人数目过多而带来的挑战。虽然这只是一份内部文件，但其背后的准则不只适用于医管局，也适用于整个医疗界别。这份文件除了考虑四大医学伦理原则，即善行、不伤害、自主和公义外，亦考虑了以下三点因素﹙3﹚。

1. 对整体病人的利益最大化：治疗的优先权应给予那些情况最为紧急和不复杂，以及是最有机会减低死亡率及病态，并因而获得最大利益的病人。当中，我们首要考虑的是病人的短期利益﹙在医院内的存活率和其他以病人为本的治疗目标，例如3至6个月的存活率﹚。若病人的存活率能获得显著改善，那么他们便是治疗的优先对象。相比之下，病人的长期利益﹙例如保存下来的「生命年期」﹚便要复杂得多，因此仅属次要考虑。
2. 效率：稀少的资源应作有效的分配和运用，唯过于简单的「一刀切」政策﹙例如按照年龄或失能程度进行分配﹚虽然看似高效，但在道德上却是不能接受的。
3. 相称性：配给的安排须与事态的严重程度相符，并适时作出检讨和调节。这种制度只能在其他方案皆不可行的时候，才可作为最后的手段。

值得注意的是，以上提及的四大医学伦理原则，即使在疫情期间，仍然适用于医生和病人之间的关系层面。例如在深切治疗部以「有时限性」的方式试用某些药物疗程，便可针对善行和不伤害这两项原则进行评估，同时亦能符合公义。当然，在试用药物疗程前，我们必须与病人和家属进行良好的沟通。沉重的治疗负担和单纯的「吊命」，即使在正常的情况下，也是不恰当的，而在疫情期间，此举更是有违道德。如上所述，公义是医疗资源配给制度的伦理基础，而病人的自主，则无论何时都应获得尊重。至于在指引文件内提出的其他因素﹙病人利益最大化、效率和相称性﹚，则牵涉更多在整体社会层面上的考量。

我们都应该尽可能地遵循这些原则，除非它们之间互相对立，又或是与另外一些必须恪守的法规产生冲突。这些原则对新冠和非新冠的病人同样适用。我们须要按照个别情况来进行道德层面上的判断，并权衡所有相关的原则。就病人的资源分配而言，我们必须让相关的持分者参与进来，并确保过程是公平、公开和透明的。

至于在文章开头的个案情况中，我们应该避免以年龄、疫苗接种纪录和社经地位等可能构成歧视的因素，来对两名病人采取区别对待。生理上的年龄比实际年龄更能反映一个人的健康情况和进行治疗的迫切性。对比一个年纪较小但身体机能较差的人而言，一个年纪较大但身体机能较好的人反而可能有较佳的预后。因此，我们须参照本地治疗新冠病毒的临床经验来比较这两名病人在短期内的情况，而我们所作的医疗决定亦须符合上述由医管局提出的总体方向。即使我们最终选择了其中一名病人作为治疗对象，我们仍须对她的自主权利予以尊重。若该名病人认为由治疗或其副作用所带来的负担过于沉重，则她亦可以放弃接受治疗。最理想来说，整个评估和决定的过程应交由一个独立和中立的专责小组进行，而当中的成员最好包括医生、传染病专家、伦理学家和不同的社区持分者。而医院的伦理委员会正好是一个适合担任此角色的组织。借此，前线医护人员便可免除作艰难决定时的压力，亦不用与病人和家属造成紧张的对立关系。而无论最终的决定如何，我们均应秉承医疗服务「永不放弃」的宗旨。两名病人在面对疾病的过程中，均应得到持续的医疗支援，包括适当的纾缓治疗服务。

以公义的原则进行资源分配，背后其实牵涉不少的哲学理论，当中包括平等主义、社群主义、自由意志主义和功利主义﹙4﹚。然而，没有一个理论能函盖所有社会中所发生的不同情况。因此，我们须要对个别的情形作出深入研究，并尽早向外界透露我们所选用的方案和做法，从而提供足够的时间让公众展开讨论和逐步接受。对此感兴趣的读者可参阅两篇相关的文章﹙5﹚﹙6﹚。

参考资料

1. BMA. COVID-19 – ethical issues. A guidance note. https://www.bma.org.uk/media/2226/bma-covid-19-ethics-guidance.pdf (assessed on 6/8/22)
2. Patient Safety & Risk Management Department /Quality & Safety Division, Hospital Authority. An Overarching Framework for Ethical Considerations in Resource Allocation of Intensive Care and Ventilator Support During COVID-19 Pandemic. Document No. CEC-GE-10; Issued on 1 October 2020
3. Ibid P.6
4. Tom L Beauchamp, James F. Childress. Principles of Biomedical Ethics, 5th Ed. (Oxford University Press, New York 2001). P.272
5. Phua J, Li W et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet 1 May 2020, 8(5): 506-517
6. Maves RC, Downar J, Dichter JR et al. Triage of scarce critical care resources in COVID-19: An implementation guide for regional allocation. An expert panel report of the Task Force for Mass Critical Care and the American College of Chest Physicians. Chest 2020; 158(1): 212-225.