個案：胡先生

85歲的胡先生是一名末期肝癌患者，預期壽命只剩下半年左右。在確診前，胡先生的身體和精神一向都相當不錯，不但能夠自行照顧起居，亦從未須要住院接受治療。對此，胡先生十分引以為傲，惟他近期的情況急劇惡化，須要立即入院。由於胡先生的心底裡並不接受自己大限將至，因此他希望為自己營造出一種「有努力活下去」的感覺，而不希望醫護人員把他視為一名垂死的病人。儘管如此，胡先生的身體持續轉差，乃是無法改變的事實，他開始頻繁出現頭暈和昏昏欲睡的症狀，並因而須要長期臥床。由於胡先生的身體較為虛弱，醫護人員認為容許他自行上廁所有產生滑倒和暈倒的風險。因此，護士告訴胡先生：「由於你正在打點滴，所以可能不太方便自行上廁所。我們會為你穿紙尿片的。」胡先生緊張的問道：「紙尿片？你的意思是要讓我留在床上如廁嗎？難道你們沒人可以攙扶和協助我上廁所嗎？」護士回答道：「十分抱歉，我們的人手較為緊張。另外，我們亦擔心你上廁所時的安全問題。」憤怒的胡先生並不接受護士的解釋，因為他認為使用紙尿片是對個人尊嚴的嚴重侵犯。過了一會，胡先生甚至大吵大鬧道：「既然醫生都說我活不久了，為甚麼到我臨終的時候，連自行上廁所這種卑微的願望，你們都不能滿足一下？我明明能夠自己行走，而且仍有便意，又不像那些失禁的病人般無法控制自己，為何要逼我使用尿片？既然我都快要不行了，那麼在上廁所時是否安全，對我來說又有甚麼分別？」
在以上的案例中，醫護人員的做法在資源和人手的限制下，看似無可厚非，但卻與胡先生的意願有所衝突。那麼在胡先生將近離世的前提下，醫護人員應當如何平衡他在不同層面的利益，從而提供最理想的晚期照顧？當中對醫學倫理的考量又是如何？

思考方向：

• 在此案例中，醫護人員該如何應用「尊重自主」的倫理原則？
• 在晚期照顧中，病人的尊嚴扮演着怎樣的角色？
• 護理的效能和安全性是否應凌駕於病人的主觀意願？為甚麼？
• 病房或部門的主管應如何在資源調配和滿足個別病人需求之間取得平衡？

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• 病人自決
• 最佳利益
• 行善

– 鍾一諾教授
香港中文大學生命倫理學中心聯席總監
香港中文大學健康公平研究所副所長
香港中文大學醫學院賽馬會公共衞生及基層醫療學院副教授

以下是本案例中一些與倫理有關的地方：

• 病人的情況
  • 末期癌症
  • 不可逆轉疾病
  • 持續惡化，並伴隨有衰弱症狀
  • 在無人攙扶的情況下，有跌倒的風險
  • 有一定程度的活動能力﹙即能行走﹚
  • 沒有失禁的問題
• 病人的想法
  • 不接受自己的疾病屬末期性質/不接受自己被視為末期病人
  • 使用成人紙尿片是關乎尊嚴的問題
  • 清楚地拒絕使用成人紙尿片
  • 似乎明白自己有跌倒的風險，但不認為這比尊嚴和自主來得更重要
• 環境/外在因素
  • 只有有限的醫護人手和資源用於照顧病人的日常起居

根據Beauchamp和Childress的原則主義，「尊重自主」是一項在生命倫理學上，按照個別抉擇而定的「初確原則」﹙prima facie principle﹚。換而言之，它是針對個別的醫療抉擇，亦即病人同意或是拒絕接受某一項治療。在本案例中，相關的抉擇是指胡先生是否同意使用成人紙尿片，從而降低其跌倒的風險和避免因人手和資源不足所帶來的外在問題。儘管使用成人紙尿片並不如接受手術般來得高風險，它仍然是一項擁有心智能力的病人可以作出的醫療抉擇。再者，這項干預措施關乎病人的尊嚴。尊嚴指的是每個人的內在價值，當中包含對自主和私隱的尊重，以及避免將人視為一件物件或一種用來達到目的的手段。換而言之，當某些行徑會削弱一個人的自主或私隱，又或是以不尊重或非人的方式來對待這個人，那便是踐踏尊嚴的表現。若我們將本案例中最能突顯倫理的地方放在原則主義的天秤上，那麼「尊重自主」的原則便肯定會傾向於不穿紙尿片的一方。

但是，在天秤的另一側，「善行」、「公義」和「不傷害」的「初確原則」亦同時在起作用。具體來說，避免因跌倒而導致傷害，可視為以正向預防的方式來遵從「善行」的原則。另一方面，人手和資源短缺的情況屬於「分配公義」的討論範疇，即若胡先生需要更多資源和協助才能定期上廁所，那麼是否會對其他病人構成資源分配不均的問題。再者，使用成人紙尿片很大機會並不會對胡先生構成傷害，因此該做法亦遵從了「不傷害」的原則，即醫護人員最起碼不能以任何治療或干預措施對病人的生活質素構成損害﹙註：根據Beauchamp和Childress，生活質素是「不傷害」原則裡最重要的標準﹚。然而，有人可能會說，雖然紙尿片未必會對病人構成嚴重的生理傷害，但若不能經常更換，則仍然可能構成輕微的生理傷害﹙例如刺激皮膚、過敏反應、真菌感染等﹚。另外，它亦可能對病人構成心理傷害，而這一點亦是包含在我們對於生活質素的普遍認知當中的。這種心理傷害在胡先生的案例中是非常顯然易見的，因為他以憤怒和控訴的方式表達了對該項干預措施的反對。

請謹記上述的原則均是以初確的方式來運作的，即它們應被視為同等的基礎原則，並按照我們的初步判斷來執行，但它們亦不是絕對的。換而言之，當不同原則之間產生衝突時，我們需要有正當的理由，才能往其中一個「實際義務」﹙actual obligation，即「總體考量下的義務」﹚靠攏，以此作為優先於其餘道德考量的最終決定。然而，即使我們作出了最終決定，亦不代表完全抹殺其餘的道德考量。反之，選擇了一個「實際義務」，便會為其餘的道德考量留下了一些「道德殘餘物」﹙moral residues﹚，而這反過來亦會衍生出新的道德義務。

在本案例中，胡先生清楚地拒絕使用成人紙尿片。因此，若要在違背他的意願下使用成人紙尿片，便代表我們須要強制實行「硬性的醫學家長主義」﹙hard medical paternalism﹚。根據Beauchamp和Childress，若要在醫療領域中證明「硬性的醫學家長主義」是正當的，則必須滿足以下條件：

因此，我們應該採用只在最低程度限制自主而又有所裨益的方案。正因為條件3和4是否可以被滿足這問題值得商榷，我們似乎很難在本案例中確立實行「硬性的醫學家長主義」的正當性，亦即是說，最終的決定似乎是不應替胡先生使用成人紙尿片。

最後，即使假設我們沒替胡先生使用成人紙尿片﹙即「實際義務」﹚，在避免跌倒方面的道德考量和分配公義並不會就此銷聲匿跡﹙即「道德殘餘物」﹚。它們依舊是我們須要進行觀察和透過其他方式處理的道德考量。本文作者在此留給讀者一個思考和討論的空間：我們在不使用紙尿片的情況下，該如何處理這些「道德殘餘物」？

重要備註：

• 根據Beauchamp和Childress的生命倫理學框架，尊嚴通常落入「尊重自主」原則的範疇之中
• 生命質素是我們用來衡量傷害的重要標準，因此它亦是Beauchamp和Childress的生命倫理學框架下，「不傷害」原則的重要標準
• 對尊嚴的踐踏固然會對一個人的生活質素構成影響，但這兩個概念不能混為一談。即使在一個人的生活質素沒被影響的情況下，對尊嚴的踐踏亦可能會發生，反之亦然。
• 原則主義只提供了其中一個重要的方法讓我們在與生命倫理有關的情境中平衡不同的道德考量。除此之外，有些其他的工具﹙例如敘事倫理，關懷倫理﹚亦能協助我們處理一些在醫療領域中可能遇上的倫理困境。