个案：胡先生

85岁的胡先生是一名末期肝癌患者，预期寿命只剩下半年左右。在确诊前，胡先生的身体和精神一向都相当不错，不但能够自行照顾起居，亦从未须要住院接受治疗。对此，胡先生十分引以为傲，惟他近期的情况急剧恶化，须要立即入院。由于胡先生的心底里并不接受自己大限将至，因此他希望为自己营造出一种「有努力活下去」的感觉，而不希望医护人员把他视为一名垂死的病人。尽管如此，胡先生的身体持续转差，乃是无法改变的事实，他开始频繁出现头晕和昏昏欲睡的症状，并因而须要长期卧床。由于胡先生的身体较为虚弱，医护人员认为容许他自行上厕所有产生滑倒和晕倒的风险。因此，护士告诉胡先生：「由于你正在打点滴，所以可能不太方便自行上厕所。我们会为你穿纸尿片的。」胡先生紧张的问道：「纸尿片？你的意思是要让我留在床上如厕吗？难道你们没人可以搀扶和协助我上厕所吗？」护士回答道：「十分抱歉，我们的人手较为紧张。另外，我们亦担心你上厕所时的安全问题。 」愤怒的胡先生并不接受护士的解释，因为他认为使用纸尿片是对个人尊严的严重侵犯。过了一会，胡先生甚至大吵大闹道：「既然医生都说我活不久了，为什么到我临终的时候，连自行上厕所这种卑微的愿望，你们都不能满足一下？我明明能够自己行走，而且仍有便意，又不像那些失禁的病人般无法控制自己，为何要逼我使用尿片？既然我都快要不行了，那么在上厕所时是否安全，对我来说又有什么分别？」
在以上的案例中，医护人员的做法在资源和人手的限制下，看似无可厚非，但却与胡先生的意愿有所冲突。那么在胡先生将近离世的前提下，医护人员应当如何平衡他在不同层面的利益，从而提供最理想的晚期照顾？当中对医学伦理的考量又是如何？

思考方向：

• 在此案例中，医护人员该如何应用「尊重自主」的伦理原则？
• 在晚期照顾中，病人的尊严扮演着怎样的角色？
• 护理的效能和安全性是否应凌驾于病人的主观意愿？为什么？
• 病房或部门的主管应如何在资源调配和满足个别病人需求之间取得平衡？

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• 病人自决
• 最佳利益
• 行善

– 钟一诺教授
香港中文大学生命伦理学中心联席总监
香港中文大学健康公平研究所副所长
香港中文大学医学院赛马会公共卫生及基层医疗学院副教授

以下是本案例中一些与伦理有关的地方：

• 病人的情况
  • 末期癌症
  • 不可逆转疾病
  • 持续恶化，并伴随有衰弱症状
  • 在无人搀扶的情况下，有跌倒的风险</ li>
  • 有一定程度的活动能力﹙即能行走﹚</ li>
  • 没有失禁的问题
• 病人的想法
  • 不接受自己的疾病属末期性质/不接受自己被视为末期病人
  • 使用成人纸尿片是关乎尊严的问题</li >
  • 清楚地拒绝使用成人纸尿片
  • 似乎明白自己有跌倒的风险，但不认为这比尊严和自主来得更重要
• 环境/外在因素
  • 只有有限的医护人手和资源用于照顾病人的日常起居</span >

根据Beauchamp和Childress的原则主义，「尊重自主」是一项在生命伦理学上，按照个别抉择而定的「初确原则」﹙prima facie principle﹚。换而言之，它是针对个别的医疗抉择，亦即病人同意或是拒绝接受某一项治疗。在本案例中，相关的抉择是指胡先生是否同意使用成人纸尿片，从而降低其跌倒的风险和避免因人手和资源不足所带来的外在问题。尽管使用成人纸尿片并不如接受手术般来得高风险，它仍然是一项拥有心智能力的病人可以作出的医疗抉择。再者，这项干预措施关乎病人的尊严。尊严指的是每个人的内在价值，当中包含对自主和私隐的尊重，以及避免将人视为一件物件或一种用来达到目的的手段。换而言之，当某些行径会削弱一个人的自主或私隐，又或是以不尊重或非人的方式来对待这个人，那便是践踏尊严的表现。若我们将本案例中最能突显伦理的地方放在原则主义的天秤上，那么「尊重自主」的原则便肯定会倾向于不穿纸尿片的一方。

但是，在天秤的另一侧，「善行」、「公义」和「不伤害」的「初确原则」亦同时在起作用。具体来说，避免因跌倒而导致伤害，可视为以正向预防的方式来遵从「善行」的原则。另一方面，人手和资源短缺的情况属于「分配公义」的讨论范畴，即若胡先生需要更多资源和协助才能定期上厕所，那么是否会对其他病人构成资源分配不均的问题。再者，使用成人纸尿片很大机会并不会对胡先生构成伤害，因此该做法亦遵从了「不伤害」的原则，即医护人员最起码不能以任何治疗或干预措施对病人的生活质素构成损害﹙注：根据Beauchamp和Childress，生活质素是</ span>「不伤害」原则里最重要的标准﹚。然而，有人可能会说，虽然纸尿片未必会对病人构成严重的生理伤害，但若不能经常更换，则仍然可能构成轻微的生理伤害﹙例如刺激皮肤、过敏反应、真菌感染等﹚。另外，它亦可能对病人构成心理伤害，而这一点亦是包含在我们对于生活质素的普遍认知当中的。这种心理伤害在胡先生的案例中是非常显然易见的，因为他以愤怒和控诉的方式表达了对该项干预措施的反对。

请谨记上述的原则均是以初确的方式来运作的，即它们应被视为同等的基础原则，并按照我们的初步判断来执行，但它们亦不是绝对的。换而言之，当不同原则之间产生冲突时，我们需要有正当的理由，才能往其中一个「实际义务」﹙actual obligation，即「总体考量下的义务」﹚靠拢，以此作为优先于其余道德考量的最终决定。然而，即使我们作出了最终决定，亦不代表完全抹杀其余的道德考量。反之，选择了一个「实际义务」，便会为其余的道德考量留下了一些「道德残余物」﹙moral residues﹚，而这反过来亦会衍生出新的道德义务。

在本案例中，胡先生清楚地拒绝使用成人纸尿片。因此，若要在违背他的意愿下使用成人纸尿片，便代表我们须要强制实行「硬性的医学家长主义」﹙hard medical paternalism﹚。 根据Beauchamp和Childress，若要在医疗领域中证明「硬性的医学家长主义」是正当的，则必须满足以下条件：

因此，我们应该采用只在最低程度限制自主而又有所裨益的方案。正因为条件3和4是否可以被满足这问题值得商榷，我们似乎很难在本案例中确立实行「硬性的医学家长主义」的正当性，亦即是说，最终的决定似乎是不应替胡先生使用成人纸尿片。

最后，即使假设我们没替胡先生使用成人纸尿片﹙即「实际义务」﹚，在避免跌倒方面的道德考量和分配公义并不会就此销声匿迹﹙即「道德残余物」﹚。它们依旧是我们须要进行观察和透过其他方式处理的道德考量。本文作者在此留给读者一个思考和讨论的空间：我们在不使用纸尿片的情况下，该如何处理这些「道德残余物」？

重要备注：

• 根据Beauchamp和Childress的生命伦理学框架，尊严通常落入「尊重自主」原则的范畴之中
• 生命质素是我们用来衡量伤害的重要标准，因此它亦是Beauchamp和Childress的生命伦理学框架下，「不伤害」原则的重要标准
• 对尊严的践踏固然会对一个人的生活质素构成影响，但这两个概念不能混为一谈。即使在一个人的生活质素没被影响的情况下，对尊严的践踏亦可能会发生，反之亦然。
• 原则主义只提供了其中一个重要的方法让我们在与生命伦理有关的情境中平衡不同的道德考量。除此之外，有些其他的工具﹙例如叙事伦理，关怀伦理﹚亦能协助我们处理一些在医疗领域中可能遇上的伦理困境。